Farmakoterapia lęku i OCD u dzieci: bezpieczeństwo i decyzje

U wielu dzieci CBT/ERP (terapia poznawczo-behawioralna z ekspozycją) wystarcza, by zredukować lęk i natręctwa. Czasem jednak objawy są tak nasilone, że blokują funkcjonowanie: szkołę, sen, jedzenie, relacje. Wtedy wchodzi pytanie o farmakoterapię. Poniżej prosty, kliniczny przewodnik: kiedy ją rozważyć, co wybrać, jak bezpiecznie zacząć i jak mierzyć efekty.

Kiedy farmakoterapia ma sens

• Umiarkowane–ciężkie nasilenie objawów lub silne upośledzenie funkcjonowania (absencja szkolna, bezsenność, odmowa jedzenia, samouszkodzenia myślne).
• Brak odpowiedzi na dobrze prowadzoną CBT/ERP (min. 8–12 tygodni) lub niemożność rozpoczęcia terapii z powodu lęku.
• Współchorobowości, które utrudniają pracę terapeutyczną (depresja, ciężkie tiki/Tourette, ASD/ADHD).
• Nawrotowość i częste zaostrzenia mimo interwencji środowiskowych.

Zasada: farmakoterapia nie zastępuje CBT/ERP – ma otworzyć okno plastyczności, by terapia mogła zadziałać pełniej.

Leki pierwszego wyboru: SSRI u dzieci i młodzieży

Dlaczego: dobre efekty w OCD i zaburzeniach lękowych, relatywnie korzystny profil bezpieczeństwa.

Najczęściej stosowane SSRI (przykładowe zakresy pediatryczne)

• Fluoksetyna: start 5–10 mg/d, typowy zakres 10–40 mg/d.
• Sertralina: start 12,5–25 mg/d, zakres 50–200 mg/d.
• Fluwoksamina: start 12,5–25 mg/d, zakres 50–300 mg/d (często 2 dawki).
• Escitalopram: start 5 mg/d, zakres 10–20 mg/d.

Jak dawkować bezpiecznie: start low, go slow, but go – zaczynamy nisko, zwiększamy co 1–2 tygodnie, celując w dawkę terapeutyczną; pełna odpowiedź często po 4–8 tygodniach na adekwatnej dawce.

Efekty uboczne (najczęstsze): nudności, ból brzucha, ból głowy, niepokój na starcie, czasem bezsenność lub senność, przejściowy spadek apetytu. Zwykle ustępują po kilku–kilkunastu dniach lub po drobnej modyfikacji dawki/pory podania.

Bezpieczeństwo: wszystkie SSRI mają ostrzeżenie o ryzyku nasilenia myśli samobójczych u młodzieży na początku leczenia i przy zmianach dawki. Wymaga to bliskiego monitorowania i wyraźnego planu bezpieczeństwa z rodziną.

Co gdy SSRI nie wystarcza lub są przeciwwskazania

Klomipramina (TLPD o profilu anty-OCD)

• Miejsce: druga linia w OCD, gdy SSRI zawiodły lub są źle tolerowane.
• Wymogi bezpieczeństwa: EKG (QTc) na starcie i przy zwiększaniu dawki, czujność na działania antycholinergiczne (zaparcia, suchość w ustach), senność.
• Uwaga: interakcje lekowe; ostrożnie przy chorobach serca, padaczce.

Augmentacja w OCD opornym (po 10–12 tyg. adekwatnej próby)

• Niska dawka atypowego neuroleptyku (np. risperidon 0,25–1 mg/d, aripiprazol 2–10 mg/d) może pomóc zwłaszcza przy tikach/Tourette.
• Bezpieczeństwo: monitorowanie masy ciała, glikemii, lipidów, objawów pozapiramidowych i prolaktyny (przy risperidonie).

Co z benzodiazepinami i „doraźnymi”

• Benzodiazepiny: w lęku dzieci i młodzieży – niezalecane poza wyjątkami (krótko, sytuacyjnie, pod ścisłym nadzorem). Ryzyko paradoksalnego pobudzenia, tolerancji, upośledzenia uczenia się.
• Hydroksyzyna: może doraźnie wyciszać niepokój somatyczny, ale nie leczy OCD/lęku uogólnionego.

Jak podejmować decyzje: współdecydowanie z rodziną

• Wyjaśnij cel: redukcja lęku i natręctw tak, by dziecko mogło uczestniczyć w CBT/ERP i wrócić do funkcjonowania.
• Omów alternatywy i ryzyka: typowe działania niepożądane, plan monitorowania, co robimy, gdy pojawią się myśli samobójcze.
• Ustal wskaźniki sukcesu: np. spadek CY-BOCS o ≥35%, poprawa frekwencji, snu, jedzenia; termin przeglądu (4., 8., 12. tydzień).

Monitorowanie: bezpieczeństwo i skuteczność

Przed startem

• Krótki screening medyczny (choroby współistniejące, leki), pomiar masy, wzrostu, ciśnienia, wyjściowe skale:
  • OCD: CY-BOCS (dziecięca wersja)
  • Lęk: SCARED, GAD-7 (nastolatki)
  • Funkcjonowanie: wskaźniki szkolne, sen, apetyt

W trakcie (pierwsze 8–12 tygodni)

• Kontakt co 1–2 tygodnie (osobiście/tele), ocena działań niepożądanych, snu, apetytu, nastroju/myśli S.
• Modyfikacja dawki według odpowiedzi; nie czekamy „na cud” na dawce subterapeutycznej.
• Równolegle CBT/ERP – najlepiej uczona ekspozycja z rodzicem w roli „asystenta”.

Długofalowo

• Po uzyskaniu remisji/istotnej poprawy utrzymuj lek zwykle 6–12 miesięcy, potem rozważ powolne odstawienie (4–8 tygodni), najlepiej po okresie stabilnym w szkole i domu.
• Nawrót po odstawieniu → zwykle wracamy do dawki skutecznej i planu CBT.

Sytuacje szczególne

OCD + tiki/Tourette

• SSRI + ERP z komponentą habit reversal; przy ciężkich tikach augmentacja (np. risperidon/aripiprazol) rozważana krótkoterminowo.

ASD/ADHD

• Wrażliwość na aktywację po SSRI może być większa (niepokój, pobudzenie) – wolniejsze titrowanie, niższe cele dawek, bliski kontakt z rodziną i szkołą.
• ADHD: kolejność leczenia zależy od dominującego upośledzenia; czasem stabilizacja ADHD poprawia tolerowanie ERP/SSRI.

Zaburzenia snu i apetytu

• Bezsenność po SSRI: zmiana pory podania, higiena snu, krótko melatonina rozważana indywidualnie.
• Spadek apetytu: podaż kalorii „front-load” rano, koktajle odżywcze; jeśli istotny – zwolnij titrowanie lub zmień lek.

Czego nie robić

1. Szybkie rotacje leków bez adekwatnej próby (zbyt niska dawka, za krótko).
2. Polifarmacja „na objawy” bez planu (dodawanie kolejnych leków zamiast skutecznej dawki podstawowej).
3. Doraźne benzodiazepiny jako „koło ratunkowe” – ryzyko utrwalenia unikania i gorszego uczenia w ERP.
4. Gwałtowne odstawianie SSRI – ryzyko zespołu odstawiennego i nawrotu.

Szkoła i dom: mikro-dostosowania, które pomagają

• Stały rytm dnia, przewidywalne przerwy sensoryczne, krótsze formy odpowiedzi na piśmie (zwłaszcza przy OCD z perfekcjonizmem).
• Kontrakt ekspozycji: drobne, codzienne zadania z ERP, wzmocnienia za wysiłek, nie za perfekcję.
• Jedna osoba kontaktowa w szkole; krótka notatka dzienna z funkcjonowania.

Podsumowanie

• U dzieci i młodzieży CBT/ERP pozostaje fundamentem; SSRI to pierwsza linia farmakoterapii dla lęku i OCD, klomipramina – druga linia w OCD.
• Bezpieczeństwo opiera się na wolnym titrowaniu, bliskim monitorowaniu, pracy z rodziną i jasnych miarach efektu.
• Augmentacja ma miejsce w opornych przypadkach; benzodiazepiny – unikać.
• Remisję podtrzymuj 6–12 mies., odstawiaj powoli, najlepiej w stabilnym okresie życia dziecka.

Kierunki dalszych badań i praktyczne wnioski

• Badania: predyktory odpowiedzi na SSRI/ERP, algorytmy personalizacji (biomarkery, fenotypy), długofalowe bezpieczeństwo augmentacji u nastolatków.
• Praktyka: 1) mierz skalami od początku; 2) dawkuj „slow but go”; 3) łącz lek z ERP; 4) planuj odstawianie w dobrym momencie roku szkolnego; 5) edukuj rodzinę i szkołę.

Źródła
American Academy of Child & Adolescent Psychiatry: parametry praktyki dla OCD i zaburzeń lękowych u dzieci i młodzieży
NICE: wytyczne dotyczące OCD i BDD (NG87) oraz zaburzeń lękowych u dzieci
Cochrane Reviews: SSRI u dzieci i młodzieży – skuteczność i bezpieczeństwo
PANS Research Consortium: rekomendacje łączenia farmakoterapii z CBT/ERP
Robbins & Cotran; Abbas & Lichtman: podstawy patofizjologii lęku i OCD