Objawy neurologiczne po anginie: kiedy pilnie do lekarza

Ostre zapalenie gardła, zwłaszcza paciorkowcowe, może prowadzić do dwóch typów następstw neurologicznych:

1. roponych i zakrzepowych powikłań okołogardłowych (dni–2 tygodnie po infekcji), oraz
2. odczynów autoimmunologicznych (zwykle 2–12 tygodni po GAS), jak pląsawica Sydenhama czy PANDAS/PANS. Różnicowanie po osi czasu i fenotypie objawów decyduje o ścieżce postępowania.

Najgroźniejsze przyczyny do wykluczenia „na już”

Zespół Lemierre’a (septyczna zakrzepica żyły szyjnej wewnętrznej)

Po kilku dniach od anginy pojawiają się: gorączka septyczna, ból szyi/jednostronna tkliwość, ból przy ruchach, czasem ból głowy i objawy zatorowe (ból w klatce, duszność). Możliwe są objawy neurologiczne w przebiegu zatorów lub rozsiewu (np. ropnie mózgu, zajęcie nerwów czaszkowych). To stan pilny wymagający diagnostyki obrazowej szyi/klatki, krwiokultur i antybiotykoterapii o profilu na Fusobacterium necrophorum oraz tlenowce.

Zakrzep zatoki jamistej (CST) i powikłania wewnątrzczaszkowe

Po infekcjach obszaru twarzy, zatok, gardła możliwe są: silny ból głowy, obrzęk powiek, podwójne widzenie, niedowłady nerwów III/IV/VI, czasem gorączka i cechy sepsy. Wymaga pilnego obrazowania MR/MR-ven (lub CT/CT-ven), antybiotyków o szerokim spektrum i często leczenia przeciwkrzepliwego w ośrodku specjalistycznym.

Ropień okołomigdałkowy/pozagardłowy z szerzeniem do przestrzeni szyjowych

Torticollis, szczękościsk, ból przy przełykaniu, ślinotok, asymetria migdałków/uwyśrodkowanie języczka oraz objawy ogólne; przy szerzeniu do przestrzeni przykręgowych — ryzyko powikłań neurologicznych. Wymagane pilne badanie laryngologiczne, drenaż i antybiotykoterapia.

Odczyny autoimmunologiczne po GAS

Pląsawica Sydenhama (część ostrej gorączki reumatycznej)

Debiut kilka tygodni do kilku miesięcy po anginie. Objawy: mimowolne, pląsawicze ruchy (niestałe, nasilające się przy emocjach, znikające we śnie), hipotonia, chwiejność emocjonalna, pogorszenie pisma i drobnych czynności. Często współistnieje zajęcie serca (kardiologiczna ocena konieczna). Leczenie obejmuje antybiotykoterapię eradykacyjną/propylaktykę przeciwpaciorkowcową, steroidy lub inne leki przeciwzapalne/objawowe zgodnie z protokołami.

PANDAS/PANS (neuropsychiatryczne powikłania po zakażeniach)

Nagły początek (dni–krótkie tygodnie) OCD/tików lub restrykcji jedzenia z ≥2 innymi domenami (lęk, regres funkcji, zaburzenia snu, nadwrażliwość, spadek funkcji poznawczych). Związek z GAS typowy dla PANDAS, ale rozpoznanie pozostaje kliniczne i z wykluczenia. Interwencje immunomodulujące rozważa się wyłącznie po kwalifikacji w ośrodku doświadczonym; równolegle wdraża się CBT/ERP/CBIT i leczy ewentualną aktualną infekcję zgodnie z wytycznymi.

Kiedy pilnie do lekarza/SOR — „checklista czerwonych flag”

• Silny ból głowy nowego typu z gorączką, sztywnością karku, nudnościami/wymiotami.
• Zaburzenia widzenia (podwójne), opadanie powieki, asymetria źrenic, porażenia nerwów czaszkowych.
• Objawy ogniskowe: niedowład, ataksja, afazja, drgawki, nagłe zaburzenia świadomości.
• Bolesna, tkliwa szyja/jednostronny obrzęk z gorączką po niedawnej anginie.
• Pląsawicze ruchy z pogorszeniem funkcji (pisanie, chodzenie po linii), chwiejność emocjonalna.
• Nagły epizod ciężkich objawów OCD/tików z szybkim spadkiem funkcjonowania po przebytej anginie.

Oś czasu jako wskazówka różnicowania

• 0–14 dni po infekcji gardła: myśl o Lemierre, ropniu okołomigdałkowym, CST; rzadziej o powikłaniach zapalnych ucha/zatok z szerzeniem.
• 2–12 tygodni po GAS: ryzyko ostrej gorączki reumatycznej (w tym pląsawicy Sydenhama); PANDAS typowo w tym oknie, choć opisuje się także szybsze prezentacje.

Diagnostyka pierwszej linii — co zebrać zanim pacjent trafi „wyżej”

• Pełny wywiad infekcyjny (angina/szkarlatyna, antybiotyk, czas od zachorowania), czynniki ryzyka (otyłość, wady twarzoczaszki, zabiegi stomatologiczne).
• Badanie neurologiczne i laryngologiczne z oceną szyi, jamy ustnej i nerwów czaszkowych.
• Podstawowe badania: morfologia, CRP/OB, elektrolity, posiewy krwi przy gorączce/sepsie; wymaz/posiew gardła gdy objawy trwają.
• Obrazowanie wg wskazań: USG doppler żył szyi / CT/MR szyi (podejrzenie Lemierre), MR/MR-ven lub CT-ven czaszki (CST), echo serca i EKG przy podejrzeniu ARF.
• ASO/anti-DNase B: markery przebytej ekspozycji na GAS — pomocnicze, nie rozstrzygają rozpoznania.

Postępowanie — szybkie decyzje

• Podejrzenie Lemierre/CST/ropni: natychmiastowe skierowanie do SOR, antybiotykoterapia dożylna o szerokim spektrum (łącznie na beztlenowce), konsultacje laryngologiczna/chorób zakaźnych/hematologiczna, rozważenie leczenia przeciwkrzepliwego (CST) i interwencji chirurgicznych.
• Pląsawica Sydenhama/ARF: hospitalizacja lub szybka ścieżka specjalistyczna; eradykacja i profilaktyka przeciwpaciorkowcowa, leki przeciwzapalne (steroidy, ewentualnie kwas walproinowy/karbamazepina w pląsawicy), ocena kardiologiczna.
• PANDAS/PANS: leczenie aktualnej infekcji według wytycznych; interwencje CBT/ERP/CBIT; decyzje o immunomodulacji w ośrodku doświadczonym po weryfikacji fenotypu i bezpieczeństwa.

Pułapki kliniczne

• „ASO wysokie = przyczyna neurologii” — miano potwierdza ekspozycję, nie etiologię objawów.
• Opóźnienie obrazowania u pacjenta z bólem głowy + objawy nerwów czaszkowych po anginie — ryzyko przeoczenia CST.
• „Tiki po infekcji = antybiotyk na wszelki wypadek” — tiki i OCD mają przebieg falujący; antybiotykoterapia bez aktywnej infekcji zwykle nie zmienia toru objawów.
• Niedoszacowanie ryzyka sercowego w pląsawicy: brak oceny kardiologicznej może przeoczyć zajęcie zastawek.

Podsumowanie

Objawy neurologiczne po anginie wymagają myślenia dwutorowego: najpierw wyklucz powikłania ropne/zakrzepowe (Lemierre, CST, ropnie), które dają ostre objawy w ciągu dni–2 tygodni, a następnie rozważ odczyny autoimmunologiczne (pląsawica Sydenhama/ARF, PANDAS/PANS) pojawiające się po kilku tygodniach. O pilności decydują czerwone flagi neurologiczne, ból szyi/głowy z gorączką oraz objawy sepsy. Włączenie celowanej diagnostyki obrazowej, antybiotyków dożylnych (w powikłaniach ropnych) i opieki specjalistycznej jest kluczowe dla rokowania; w odczynach autoimmunologicznych ważne są profilaktyka przeciwpaciorkowcowa, leczenie przeciwzapalne i ocena kardiologiczna, a w PANDAS/PANS — standardowe leczenie objawów oraz ostrożne, zindywidualizowane decyzje o immunomodulacji.

Źródła:

1. Gewitz MH, et al. Revision of the Jones Criteria for the Diagnosis of Acute Rheumatic Fever. Circulation. 2015.
2. Eyre M, et al. Treatments and Outcomes Among Patients with Sydenham Chorea: An Individual Patient Data Meta-analysis. JAMA Network Open. 2024.
3. Chowdhury MDS, et al. Acute Rheumatic Fever. StatPearls. 2023.
4. Allen BW, et al. Lemierre Syndrome. StatPearls. 2023.
5. Agonafir DB, et al. Lemierre syndrome: a case report and literature review. Medicine (Baltimore). 2025.
6. Plewa MC, et al. Cavernous Sinus Thrombosis. StatPearls. 2023.
7. Ohashi N, et al. Cavernous sinus thrombosis related to sphenoid sinusitis. Neurol Int. 2021.
8. American Academy of Pediatrics. Pediatric Acute-Onset Neuropsychiatric Syndrome (PANS): Clinical Report. Pediatrics. 2025.
9. Maness DL, et al. Poststreptococcal Illness: Recognition and Management. American Family Physician. 2018.