Tiki, natręctwa, lęk: kiedy to PANDAS/PANS, a kiedy nie

Tiki, natręctwa (OCD) i lęk należą do najczęstszych powodów konsultacji w pediatrii i psychiatrii dziecięcej. Po przebytej infekcji — zwłaszcza paciorkowcowej — objawy mogą nagle się nasilić, co rodzi podejrzenie PANDAS (podtyp PANS związany z paciorkowcem) lub szerzej PANS. To jednak rozpoznania kliniczne i z wykluczenia. Przedwczesne „etykietowanie” może prowadzić do niepotrzebnej antybiotykoterapii czy interwencji immunomodulacyjnych; zbyt późne rozpoznanie z kolei grozi przeoczeniem stanów pilnych, takich jak autoimmunologiczne zapalenie mózgu (AE) lub pląsawica Sydenhama.

Co definiuje PANDAS i PANS

PANDAS — kryteria praktyczne

• Nagły początek OCD i/lub tików u dziecka w wieku przedpokwitaniowym.
• Związek czasowy z zakażeniem Streptococcus pyogenes (angina, szkarlatyna) w ciągu ostatnich tygodni.
• Objawy neurologiczne (tiki, nadwrażliwość, czasem ruchy pląsawicze-podobne).
• Przebieg nawrotowy.
• Ważne: miana ASO/anti-DNase B potwierdzają ekspozycję na GAS, ale nie rozstrzygają o etiologii tików/OCD.

PANS — szerszy parasol

• Nagły początek OCD lub restrykcji jedzenia + co najmniej dwa współobjawy: lęk (często separacyjny), drażliwość/agresja, regres umiejętności, pogorszenie funkcji poznawczych, zaburzenia snu, moczenie/nietrzymanie, objawy czuciowo-motoryczne.
• Warunek konieczny: brak lepszego wytłumaczenia (neurologicznego, infekcyjnego, endokrynnego, metabolicznego, toksykologicznego).

Najczęstsze „imitatory” i kiedy to raczej nie PANDAS/PANS

Zaburzenia tikowe (zespół Tourette’a i tiki przejściowe)

• Początek stopniowy, wyraźne falowanie nasilenia (stres, zmęczenie, infekcje — ale bez mechanizmu autoimmunologicznego).
• Poprzedzające uczucie napięcia/urge i ulga po tikach.
• Typowe współchorobowości: ADHD, zaburzenia lękowe, OCD — zwykle bez jednoczesnego „wybuchu” wielu nowych domen objawów.

OCD/lęk pierwotne

• Narastanie miesiącami, częste obciążenie rodzinne.
• Brak krótkiego „okna” gwałtownego szczytu i wielodomenowości.

Inne stany do pilnego różnicowania

• Autoimmunologiczne zapalenie mózgu (np. anty-NMDAR): subakutne zaburzenia świadomości, napady, dyskinezy orolingwalne, katatonia.
• Pląsawica Sydenhama/Ostre gorączkowe reumatyczne (ARF): ruchy pląsawicze, hipotonia, chwiejność emocjonalna; oceniaj według kryteriów Jonesa, z oceną serca.
• Endokrynologia/metabolizm: nadczynność/niedoczynność tarczycy, hipoglikemia, niedobory żelaza, B12, kwasu foliowego.
• Jatrogenne/używki: stymulanty, SSRI (akatyzja), THC u nastolatków.

Czerwone flagi — kiedy natychmiast eskalować

• Zaburzenia świadomości, napady drgawkowe, ogniskowe objawy neurologiczne, sztywność karku.
• Ruchy pląsawicze, ataksja, dystonia.
• Uogólnione objawy zapalne z gorączką i tachykardią (podejrzenie ARF lub PIMS/MIS-C).
• Szybki regres funkcji: utrata mowy, dysfagia, nietrzymanie moczu/stolca.
  Obecność takich cech kieruje pacjenta na ścieżkę AE/ARF niezależnie od tików/OCD.

Diagnostyka pierwszej linii (POZ/poradnia)

Badanie i dokumentacja

• Pełne badanie neurologiczne i psychiatryczne (charakter tików: proste/złożone; OCD: natrętne myśli vs kompulsje).
• Precyzyjna oś czasu: czy początek był rzeczywiście nagły (dni–krótkie tygodnie) i czy wystąpił szczyt nasilenia?
• Skale, gdy dostępne: YGTSS (tiki), CY-BOCS (OCD).

Badania laboratoryjne ukierunkowane pytaniem klinicznym

1. Morfologia, CRP/OB, elektrolity, glukoza, TSH/FT4, ferrytyna/żelazo, B12/kwas foliowy — odwracalne przyczyny pogorszenia.
2. GAS: wymaz/posiew z gardła przy objawach infekcji; ASO/anti-DNase B pomocniczo (dowód przebytej ekspozycji, nie rozpoznanie PANDAS).
3. EKG ± echo przy cechach reumatycznych/kardiologicznych.
4. EEG/MRI/LP + panel przeciwciał AE — gdy obecne czerwone flagi lub przebieg jest nietypowy.

Algorytm decyzyjny w gabinecie

1. Czy są czerwone flagi? Jeśli tak → tryb pilny (AE/ARF).
2. Nagły i wielodomenowy początek? Jeśli tak → rozważ PANS/PANDAS; dokumentuj związek z infekcją.
3. Stopniowy przebieg z typowymi cechami tików/OCD? Jeśli tak → prowadź jak zespół Tourette’a/OCD.
4. Wykonaj „minimum” badań z jasnym pytaniem klinicznym; unikaj paneli „na wszelki wypadek”.
5. Wdróż leczenie objawowe (CBIT/CBT/ERP, higiena snu) niezależnie od hipotezy; modyfikuj po uzyskaniu danych.
6. Eskaluj do ośrodka referencyjnego przy braku odpowiedzi, nawrotach z ciężkimi cechami albo wątpliwościach co do AE/ARF.

Postępowanie: co robić „na teraz”, co po weryfikacji

Gdy rozpoznajesz pierwotne tiki/OCD

• CBIT (Comprehensive Behavioral Intervention for Tics) oraz CBT/ERP (dla OCD) jako podstawa.
• Farmakoterapia: alfa-2-agoniści lub leki antydopaminergiczne w tikach; SSRI lub klomipramina w OCD (dawkowanie ostrożne, monitorowanie aktywacji/akatyzji).
• Interwencje środowiskowe: higiena snu, redukcja stresorów, współpraca ze szkołą, osłabienie bodźców nasilających tory tików.

Gdy obraz sugeruje PANDAS/PANS (bez czerwonych flag)

• Lecz potwierdzoną infekcję zgodnie z wytycznymi (penicyliny/cefalosporyny). Antybiotykoterapia dotyczy zakażenia, nie tików/OCD per se.
• Psychoedukacja + CBT/ERP/CBIT równolegle — objawy wymagają standardowego prowadzenia niezależnie od etiologii.
• Immunomodulacja (steroidy, IVIG, plazmafereza): wyłącznie po kwalifikacji w ośrodku doświadczonym, z dokumentacją fenotypu, monitorowaniem działań niepożądanych i realistyczną oceną korzyści/ryzyka.
• Profilaktyka wtórna przeciw GAS — stosuj w pląsawicy Sydenhama/ARF; nie rutynowo w każdym podejrzeniu PANDAS.

Gdy podejrzewasz AE lub ARF

• Pilna hospitalizacja i leczenie według protokołów (steroidoterapia/IVIG/plazmafereza w AE; antybiotykoterapia i prewencja reumatyczna w ARF).

Jak unikać typowych błędów

• ASO wysokie ≠ PANDAS — wynik interpretuj w kontekście objawów i wiarygodnego wywiadu infekcyjnego.
• „Antybiotyk na każdy nawrót tików” to pułapka; tiki naturalnie falują.
• Nadmierna diagnostyka immunologiczna bez konkretnego pytania generuje szum informacyjny.
• Ignorowanie snu i stresu — oba modulują nasilenie tików/OCD niezależnie od etiologii.
• Brak dokumentacji nagłości i wielodomenowości utrudnia rozumowanie kliniczne oraz komunikację z rodzicami.

Podsumowanie i wnioski dla praktyki

PANDAS/PANS rozpoznajemy, gdy występuje nagły, wielodomenowy epizod OCD/tików z udokumentowaną infekcją (dla PANDAS) po wykluczeniu częstszych przyczyn. W większości przypadków mamy do czynienia z pierwotnymi tikami i/lub OCD/lękiem, które leczy się skutecznie według standardów (CBIT, CBT/ERP, farmakoterapia**)**. Kluczowe jest wczesne wyłapywanie czerwonych flag oraz spójne dokumentowanie rozumowania klinicznego i kroków diagnostyczno-terapeutycznych.

Źródła:

1. American Academy of Pediatrics. Pediatric Acute-Onset Neuropsychiatric Syndrome (PANS). Pediatrics. 2025;155(3):e2024070334.
2. National Institute of Mental Health. PANS and PANDAS: Questions and Answers. NIMH; aktualizacja 2024.
3. Graus F, Titulaer MJ, Balu R, et al. A clinical approach to diagnosis of autoimmune encephalitis. Lancet Neurology. 2016;15(4):391-404.
4. Gewitz MH, Baltimore RS, Tani LY, et al. Revision of the Jones Criteria for the Diagnosis of Acute Rheumatic Fever. Circulation. 2015;131(20):1806-1818.
5. Roessner V, Eichele H, Stern JS, et al. European clinical guidelines for Tourette syndrome and other tic disorders—version 2.0: Part I–III. European Child & Adolescent Psychiatry. 2021–2022.
6. Tourette Association of America. Comprehensive Behavioral Intervention for Tics (CBIT): Guide for Patients and Families. TAA; 2024.
7. Steele DW, et al. Treatment of Obsessive-Compulsive Disorder in Children and Adolescents. Pediatrics. 2025;155(3):e2024068992.